Cuestionario sobre: RIESGO DE CANCER DE MAMA

LE SOLICITAMOS RESPONDER ESTE CUESTIONARIO, YA QUE NOS INDICARA SI USTED TIENE UN RIESGO ALTO DE PADECER CIERTOS TIPOS DE CANCER. LE PEDIMOS QUE SEA LO MAS SINCERO (A) POR FAVOR, ESTAS RESPUESTAS SERÁN OBSERVADAS POR MÉDICOS DEL INSTITUTO, LA INFORMACION QUE USTED NOS PROPORCIONE SERÁ UTILIZADA CON FINES DE EVALUAR SU ESTADO DE SALUD, SIN EMBARGO USTED, DEBE DE DARNOS SU AUTORIZACIÒN PARA PROCEDER A LA REALIZACIÒN DE LA EVALUACIÒN DE ESTA INFOMACIÒN CON FINES DE PREVENCIÒN Y/O EPIDEMIOLOGIA, E INICIAR EL SEGUIMIENTO DE SU EVALUACIÒN MEDICA. RECUERDE QUE TODA LA INFORMACIÒN QUE USTED NOS PROPORCIONE SE MANEJARA CONFIDENCIALMENTE Y SOLO EL MÉDICO LA CONOCERA.

¿Esta de acuerdo en que utilicen sus datos?

Nombre (requerido)

Correo electrónico (requerido)

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CUESTIONARIO:

1.- ¿A qué edad inició su menstruación?

2.- ¿Tiene hijos? (Si)(No)( ¿A qué edad los tuvo? )(Hijo 1)(Hijo 2)(Hijo 3)(Hijo 4)

3.-¿Dio lactancia materna? (Si)( No)(Motivo)

4.-¿Por cuánto tiempo?

5.-¿Ha recibido tratamiento hormonal?
a) ¿Cuál fue el motivo? (Anticonceptivo)(Menopausia)(Otro)
b) Tiempo de tratamiento

6.- ¿Fuma o a fumado?
Si fuma, ¿cuántos cigarros fuma al día?
¿Desde hace cuanto tiempo fuma?

7.- ¿Ingiere bebidas alcohólicas? (Si)(No)(Nunca)(¿Con qué frecuencia?) (Diario)(Cada quince días)(Cada mes)(Esporádica-mente)(¿Desde hace cuánto tiempo?)(De haber ingerido bebidas alcohólicas y haberlas dejado, ¿Desde cuando no toma?)(¿Cuánto tiempo tomo?)

8.-¿Le han diagnosticado algún tipo de cáncer?( Nunca)(Si)( ¿En qué parte del cuerpo?)

9.-¿Le han diagnosticado nódulos o tumoraciones en los senos? (Nunca)(Si)(¿De qué tipo?)

10.- ¿Algún familiar como abuela, madre, tía, hermana o hija ha padecido cáncer de mama?
(No)(Si)(¿Quién?)

11.-¿Algún familiar ha tenido cáncer en alguna parte de su cuerpo? (No)(Si) (¿Quién?)( ¿En que lugar?)

Contestar la siguiente pregunta si usted tiene más de 40 años.

12.- ¿Se ha realizado una mastografía? (Si)(No)

13.-¿Cuándo fue la última mastografía que usted se realizó?
(Menos de un año)(Entre 1 a 2 años)(Entre 2 a 3 años)(Más de 3 años)

14.- En los últimos 6 meses, ¿se ha realizado una autoexploración de mamas?(Si)( No)

15.- ¿A qué edad se presentó la menopausia?