Cuestionario sobre: RIESGO CERVICO UTERINO

LE SOLICITAMOS RESPONDER ESTE CUESTIONARIO, YA QUE NOS INDICARA SI USTED TIENE UN RIESGO ALTO DE PADECER CIERTOS TIPOS DE CANCER. LE PEDIMOS QUE SEA LO MAS SINCERO (A) POR FAVOR, ESTAS RESPUESTAS SERÁN OBSERVADAS POR MÉDICOS DEL INSTITUTO, LA INFORMACION QUE USTED NOS PROPORCIONE SERÁ UTILIZADA CON FINES DE EVALUAR SU ESTADO DE SALUD, SIN EMBARGO USTED, DEBE DE DARNOS SU AUTORIZACIÒN PARA PROCEDER A LA REALIZACIÒN DE LA EVALUACIÒN DE ESTA INFOMACIÒN CON FINES DE PREVENCIÒN Y/O EPIDEMIOLOGIA, E INICIAR EL SEGUIMIENTO DE SU EVALUACIÒN MEDICA. RECUERDE QUE TODA LA INFORMACIÒN QUE USTED NOS PROPORCIONE SE MANEJARA CONFIDENCIALMENTE Y SOLO EL MÉDICO LA CONOCERA.

¿Esta de acuerdo en que utilicen sus datos?

Nombre (requerido)

Correo electrónico (requerido)

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CUESTIONARIO:

1.-¿A qué edad inició su vida sexual?

2.-¿Cuántas parejas sexuales a tenido?

3.- Diga el número de embarazos (Partos)(Abortos)

4.¿Tiene algún antecedente de cáncer cervico uterino en su familia? (Si)(No)( ¿Quién?)

5.- ¿Le han diagnosticado infección por virus del papiloma humano (VPH)? (Si)(No)

6.-¿Qué método de planificación utiliza comúnmente?

7.- ¿Cuándo se realizó por última vez un Papanicolaou?
(Menos de un año) (Entre 1 a 2 años) (Entre 2 a 3 años)(Más de 3 años)
(No se lo ha realizado)

8.-¿Se ha realizado colposcopia? (Si)(No)(Nunca)

9.- ¿Cuándo se realizó por última vez la colposcopia?
(Menos de un año) (Entre 1 a 2 años)(Entre 2 a 3 años)(Más de 3 años)