Cuestionario sobre: RIESGO DE MELANOMA (CANCER DE PIEL)

LE SOLICITAMOS RESPONDER ESTE CUESTIONARIO, YA QUE NOS INDICARA SI USTED TIENE UN RIESGO ALTO DE PADECER CIERTOS TIPOS DE CANCER. LE PEDIMOS QUE SEA LO MAS SINCERO (A) POR FAVOR, ESTAS RESPUESTAS SERÁN OBSERVADAS POR MÉDICOS DEL INSTITUTO, LA INFORMACION QUE USTED NOS PROPORCIONE SERÁ UTILIZADA CON FINES DE EVALUAR SU ESTADO DE SALUD, SIN EMBARGO USTED, DEBE DE DARNOS SU AUTORIZACIÒN PARA PROCEDER A LA REALIZACIÒN DE LA EVALUACIÒN DE ESTA INFOMACIÒN CON FINES DE PREVENCIÒN Y/O EPIDEMIOLOGIA, E INICIAR EL SEGUIMIENTO DE SU EVALUACIÒN MEDICA. RECUERDE QUE TODA LA INFORMACIÒN QUE USTED NOS PROPORCIONE SE MANEJARA CONFIDENCIALMENTE Y SOLO EL MÉDICO LA CONOCERA.

¿Esta de acuerdo en que utilicen sus datos?

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Cuestionario

1.- ¿Cuál es el color de su piel? (Muy blanca)(Color Blanco Lechoso)(Blanca)(Morena Clara)(Morena Oscura)(Negra)

2.-¿Cuál es el color natural de su cabello, el que tenía a los 20 años de edad? (Rojo)(Rubio)(Café claro o castaño)(Café oscuro)(Negro)

3.- ¿Cuál es su color de ojos?(Azul)(Verde)(Café claro)(Café oscuro)(Negro)

4.- ¿Su piel se enrojece después de exponerse al sol sin protección alguna? (Si)(No)

5.¿Algún familiar cercano (padre, madre, hermanos)tiene o ha tenido cáncer de piel? (Si) (No)

6.- ¿Usted ha tenido cáncer de piel? (Si) (No)

7.- ¿Aproximadamente, cuantos lunares tienen en el cuerpo? (0 a 50)(16-40)(61-80)(81-100)(Más de 100)

8.- Una quemadura solar es el enrojecimiento de la piel, doloroso, que dure más de 12hrs,tras la exposición al sol ¿Usted ha sufrido alguna quemadura solar? (Si) (No)

9.- Hasta el momento, ¿ha tenido algún trabajo al aire libre? (Si)(No)

10.- ¿Has vivido o vive usted en una zona geográfica de sol intenso como playa, desierto o montaña? (Si) (No)

11.-¿Practica o ha practicado alguna actividad recreativa o deportiva al aire libre?(Si)(No)

12.-¿Ha utilizado lámparas o camas de bronceado? (Si)(No)

13.-¿ Ha recibido algún trasplante de órgano(por ejemplo, de riñón, hígado ,corazón, pulmón o páncreas? (Si)(No)

14.-¿Has recibido algún tratamiento de radioterapia por cáncer? (Si)(No)

15.-¿Has recibido algún tratamiento de fototerapia para alguna enfermedad de la piel? (Si)(No)

16.- ¿Durante sus vacaciones acude a la playa? (Si) (No)

17.-¿Ha consumido agua de pozo durante 10 años o más?(Si)(No)