Cuestionario sobre: RIESGO DE VIH

LE SOLICITAMOS RESPONDER ESTE CUESTIONARIO, YA QUE NOS INDICARA SI USTED TIENE UN RIESGO ALTO DE PADECER VIH (VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA ADQUIRIDA). LE PEDIMOS QUE SEA LO MAS SINCERO (A) POR FAVOR, ESTAS RESPUESTAS SERÁN OBSERVADAS POR MÉDICOS DEL INSTITUTO, LA INFORMACION QUE USTED NOS PROPORCIONE SERÁ UTILIZADA CON FINES DE EVALUAR SU ESTADO DE SALUD, SIN EMBARGO USTED, DEBE DE DARNOS SU AUTORIZACIÒN PARA PROCEDER A LA REALIZACIÒN DE LA EVALUACIÒN DE ESTA INFOMACIÒN CON FINES DE PREVENCIÒN Y/O EPIDEMIOLOGIA, E INICIAR EL SEGUIMIENTO DE SU EVALUACIÒN MEDICA. RECUERDE QUE TODA LA INFORMACIÒN QUE USTED NOS PROPORCIONE SE MANEJARA CONFIDENCIALMENTE Y SOLO EL MÉDICO LA CONOCERA.

¿Esta de acuerdo en que utilicen sus datos?

Nombre (requerido)

Correo electrónico (requerido)

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CUESTIONARIO:

1.- ¿Ha tenido relaciones sexuales con sexoservidoras?

2.- ¿Ha tenido relaciones sexuales con personas que utilizan algún tipo de droga inyectada?

3.- ¿Ha tenido relaciones sexuales con varones homosexuales?

4.- ¿Ha tenido relaciones sexuales con varones que tienen o han tenido relaciones sexuales con homosexuales?

5.- ¿Ha tenido relaciones sexuales con múltiples parejas?

6. Tiene una pareja estable pero esta ha tenido otras relaciones?

7.- ¿Le han transfundido sangre en los últimos 20 años?

8.- ¿Le han realizado alguna transfusión de sangre, plaquetas o plasma en los últimos 20 años?

9.- ¿Se ha salpicado con sangre de personas desconocidas en los últimos 20 años?

10.- ¿Ha utilizado drogas inyectadas?

11.- ¿Ha sido inyectado con agujas ya usadas?