Cuestionario sobre: RIESGO ENDOCRINOLÓGICO

LE SOLICITAMOS RESPONDER ESTE CUESTIONARIO, YA QUE NOS INDICARA SI USTED TIENE UN RIESGO ALTO DE PADECER CIERTO RIESGO ENDOCRINOLOGICO. LE PEDIMOS QUE SEA LO MAS SINCERO (A) EN SUS RESPUESTAS POR FAVOR, LO QUE USTED NOS RESPONDA SERÁ OBSERVADO POR NUESTROS MÉDICOS DEL INSTITUTO, LA INFORMACION QUE USTED NOS PROPORCIONE SERÁ UTILIZADA CON FINES DE EVALUAR SU ESTADO DE SALUD, SIN EMBARGO USTED, DEBE DE DARNOS SU AUTORIZACIÒN PARA PROCEDER A LA REALIZACIÒN DE LA EVALUACIÒN DE ESTA INFOMACIÒN CON FINES DE PREVENCIÒN Y/O EPIDEMIOLOGIA, E INICIAR EL SEGUIMIENTO DE SU EVALUACIÒN MEDICA. RECUERDE QUE TODA LA INFORMACIÒN QUE USTED NOS PROPORCIONE SE MANEJARA CONFIDENCIALMENTE Y SOLO EL MÉDICO LA CONOCERA.

¿Esta de acuerdo en que utilicen sus datos?

Nombre (requerido)

Correo electrónico (requerido)

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CUESTIONARIO:

1.¿Tiene familiares con diabetes? (Si)( No)(¿Quiénes?)

2.¿Tiene familiares con obesidad? (Si)(No)( ¿Quiénes?)

3.¿Tiene el colesterol o triglicéridos elevados?(Si)(No)(No sé)

4.¿Últimamente se ha sentido agotado cansado? (Si)(No)

5.¿Realiza alguna actividad física? (Si)(No)(¿Cuánto tiempo dedica a la actividad física?) (¿Qué tipo de actividad física?)

6.¿Le da mucha sed, orina mucho o mucha hambre? (Si) (No)

7.¿Suele ingerir alimentos grasos y/o procesados, refrescos, dulces frecuentemente? (Si) (No)

8.¿Fuma? (Si)(No)(Sí es así ¿cuántos cigarrillos al día?)(¿Cuánto tiempo lleva fumando?)