Cuestionario sobre: RIESGO HEPÁTICO

LE SOLICITAMOS RESPONDER ESTE CUESTIONARIO, YA QUE NOS INDICARA SI USTED TIENE UN RIESGO ALTO DE PADECER CIERTO RIESGO HEPÁTICO. LE PEDIMOS QUE SEA LO MAS SINCERO (A) EN SUS RESPUESTAS POR FAVOR, LO QUE USTED NOS RESPONDA SERÁ OBSERVADO POR NUESTROS MÉDICOS DEL INSTITUTO, LA INFORMACION QUE USTED NOS PROPORCIONE SERÁ UTILIZADA CON FINES DE EVALUAR SU ESTADO DE SALUD, SIN EMBARGO USTED, DEBE DE DARNOS SU AUTORIZACIÒN PARA PROCEDER A LA REALIZACIÒN DE LA EVALUACIÒN DE ESTA INFOMACIÒN CON FINES DE PREVENCIÒN Y/O EPIDEMIOLOGIA, E INICIAR EL SEGUIMIENTO DE SU EVALUACIÒN MEDICA. RECUERDE QUE TODA LA INFORMACIÒN QUE USTED NOS PROPORCIONE SE MANEJARA CONFIDENCIALMENTE Y SOLO EL MÉDICO LA CONOCERA.

¿Esta de acuerdo en que utilicen sus datos?

Nombre (requerido)

Correo electrónico (requerido)

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CUESTIONARIO:

1.¿Alguien de su familiar ha padecido hepatitis?
(Si)( No)(¿Quién?)

2.¿Usted ingiere bebidas alcohólicas? (Si) (No)
Si su respuesta es afirmativa, ¿Cuántas veces? (Diario)( Cada quince días)( Cada mes) (Cada año)

3.Se ha realizado alguna perforación, transfusión de sangre o tatuaje? (Si) (No)

4.¿Se siente cansado? (Si) (No)

5.¿Ha observado coloración amarillenta en encías, ojos o piel? (Si) (No)

6.¿Ha utilizado drogas inyectadas? (Si) (No)

7.¿Se ha vacunado contra la hepatitis? (Si) (No)(¿He cuándo?)

8.¿Cuántas parejas sexuales ha tenido en este último año?

9.¿Utiliza algún Método de protección? (Si) (No)(¿Cuál?)