Cuestionario sobre: RIESGOS CARDIOVASCULARES

LE SOLICITAMOS RESPONDER ESTE CUESTIONARIO, YA QUE NOS INDICARA SI USTED TIENE UN RIESGO ALTO DE PADECER CIERTO RIESGO CARDIOVASCULAR. LE PEDIMOS QUE SEA LO MAS SINCERO (A) EN SUS RESPUESTAS POR FAVOR, LO QUE USTED NOS RESPONDA SERÁ OBSERVADO POR NUESTROS MÉDICOS DEL INSTITUTO, LA INFORMACION QUE USTED NOS PROPORCIONE SERÁ UTILIZADA CON FINES DE EVALUAR SU ESTADO DE SALUD, SIN EMBARGO USTED, DEBE DE DARNOS SU AUTORIZACIÒN PARA PROCEDER A LA REALIZACIÒN DE LA EVALUACIÒN DE ESTA INFOMACIÒN CON FINES DE PREVENCIÒN Y/O EPIDEMIOLOGIA, E INICIAR EL SEGUIMIENTO DE SU EVALUACIÒN MEDICA. RECUERDE QUE TODA LA INFORMACIÒN QUE USTED NOS PROPORCIONE SE MANEJARA CONFIDENCIALMENTE Y SOLO EL MÉDICO LA CONOCERA.

¿Esta de acuerdo en que utilicen sus datos?

Nombre (requerido)

Correo electrónico (requerido)

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CUESTIONARIO:

1.¿Qué edad tiene?

2.¿Alguien en su familia tiene o ha padecido alguna enfermedad del corazón?(Si)(No)(¿Quién?)(¿Cuál enfermedad?)

3.¿Usted fuma? (Si) (No) (Nunca)(Ocasionalmente)
De ser afirmativa su respuesta, ¿cuántos cigarros fuma al día?
¿Desde hace cuánto tiempo?

4.¿Ha tenido un diagnóstico de Diabetes Mellitus? (Si) ( No)
¿Desde cuándo?
¿Qué medicamentos toma para controlar su diabetes?

5.-¿Le han diagnosticado Hipertensión Arterial Sistemática? (Si) (No)
¿Desde cuándo?
¿Qué medicamentos toma para controlar su hipertensión?

6. ¿Le han detectado colesterol elevado? (Si) (No)
(No me han realizado ninguna prueba)

7.-¿Cuál es su peso?(kg)

8.-¿Cuál es su talla?(metros)