Cuestionario sobre: RIESGOS EN EL ESTOMAGO

LE SOLICITAMOS RESPONDER ESTE CUESTIONARIO, YA QUE NOS INDICARA SI USTED TIENE UN RIESGO ALTO DE PADECER CIERTOS TIPOS DE CANCER. LE PEDIMOS QUE SEA LO MAS SINCERO (A) POR FAVOR, ESTAS RESPUESTAS SERÁN OBSERVADAS POR MÉDICOS DEL INSTITUTO, LA INFORMACION QUE USTED NOS PROPORCIONE SERÁ UTILIZADA CON FINES DE EVALUAR SU ESTADO DE SALUD, SIN EMBARGO USTED, DEBE DE DARNOS SU AUTORIZACIÒN PARA PROCEDER A LA REALIZACIÒN DE LA EVALUACIÒN DE ESTA INFOMACIÒN CON FINES DE PREVENCIÒN Y/O EPIDEMIOLOGIA, E INICIAR EL SEGUIMIENTO DE SU EVALUACIÒN MEDICA. RECUERDE QUE TODA LA INFORMACIÒN QUE USTED NOS PROPORCIONE SE MANEJARA CONFIDENCIALMENTE Y SOLO EL MÉDICO LA CONOCERA.

¿Esta de acuerdo en que utilicen sus datos?

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Correo electrónico (requerido)

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Este cuestionario aplica para personas mayores de 50 años de edad.

1.-¿Algún familiar como abuelo, padre, tío, hermano, hijo, ha padecido pólipos, cáncer de colon hereditario sin pólipos, síndrome de Lynch?
(Si)(No)(¿Quién?)

2.- ¿Se le ha diagnosticado enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa?

3.-¿Ha sido diagnosticado con pólipos en colon o recto?

4.- En su dieta habitual, ¿incluye vegetales y frutas?

5.5.- ¿Realiza algún tipo de actividad física? (Si)(No)(¿Qué tipo de actividad física?)(¿Cada cuando realiza la actividad?)

6.-¿Cuánto tiempo dedica a la actividad física? (Menos de 30 minutos)( De 30 a 45 minutos)(Más de 1 hora)